劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担？

前言：本期推送案例为浙江省杭州市中级人民法院审理的一起劳动争议案件，浙江省杭州市中级人民法院明确：用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险费，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。该案点应该也是目前劳动仲裁实务中最常用的观点。

徐某良与浙江某阳人力资源有限公司劳动争议一案

——用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险费，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用，如何承担？

案件索引

一审：浙江省杭州市经济技术开发区人民法院（2019）浙0191民初654号

二审：浙江省杭州市中级人民法院（2019）浙01民终6087号

裁判要旨

用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险费，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。

裁判全文

浙江省杭州市中级人民法院

民 事 判 决 书

（2019）浙01民终6087号

上诉人（原审原告)：徐某良

被上诉人（原审被告)：浙江某阳人力资源有限公司

上诉人徐某良因与被上诉人浙江某阳人力资源有限公司（以下简称某阳公司）劳动争议一案，不服杭州市经济技术开发区人民法院（2019）浙0191民初654号民事判决，向本院提起上诉。本院于2019年7月16日立案受理后，依法组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

原审法院认定：

徐某良系某阳公司员工，2008年1月1日起徐某良由某阳公司派遣至浙江理工大学食堂工作，某阳公司为徐某良缴纳了工伤保险。2016年1月11日，徐某良在食堂用老碱水擦洗天花板时，不慎碱水滴到右眼导致受伤。徐某良受伤后，在浙江大学医学院附属第二医院住院治疗20天。2016年3月7日，徐某良之伤被杭州市人力资源和社会保障局认定为工伤。2018年1月23日，经杭州市劳动能力鉴定委员会鉴定，徐某良构成七级伤残。杭州市社会保险管理服务局经审核，核定徐某良医疗门诊及住院费25049.18元、住院伙食补助费307元、一次性伤残补助金33617.40元。后徐某良向仲裁委申请仲裁，请求裁决某阳公司支付医疗费48933.08元、交通费1827元、护理费6000元、伙食补助费1200元。仲裁委于2019年2月20日作出仲裁裁决书，裁决：一、某阳公司于本裁决生效之日起七日内支付徐某良住院期间护理费4800元；二、驳回徐某良的其他仲裁请求。徐某良不服仲裁裁决诉至原审法院，请求：1、依法判决某阳公司向徐某良支付医疗费、护理费、交通费等合计57960.08元（其中医疗费48933.08元、交通费1827元、护理费6000元、伙食补助费1200元）；2、判决某阳公司依法承担该案诉讼费用。某阳公司对仲裁裁决无异议。

原审法院认为：徐某良因工受伤已被认定为工伤，某阳公司已为徐某良投保了工伤保险，根据《工伤保险条例》的相关规定，住院伙食补助费、交通费应从工伤保险基金中支付，徐某良要求某阳公司支付住院伙食补助费、交通费，于法无据，该院不予支持。关于徐某良主张的未报销医疗费48933.08元，该院认为，用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。该案中，某阳公司为徐某良缴纳了工伤保险，徐某良亦未提供证据证明超出目录范围的费用经某阳公司同意或认可，故对徐某良要求某阳公司支付未报销部分医疗费的诉讼请求，不予支持。关于徐某良主张的护理费，《工伤保险条例》第三十三条第三款规定，生活不能自理的工伤职工在停工留薪期内需要护理的，由所在单位负责。徐某良主张某阳公司按照200元/天支付其30天护理费6000元，徐某良实际住院天数为20天，其未举证证明出院后仍需要护理，徐某良要求某阳公司支付30天的护理费，依据不足。关于某阳公司应当承担的护理费金额，因某阳公司对仲裁裁决无异议，予以确认。依照《工伤保险条例》第三十条、第三十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条之规定，于2019年6月5日判决：一、某阳公司于判决生效之日起三日内向徐某良支付护理费4800元；二、驳回徐某良的其他诉讼请求。

宣判后，徐某良不服，向本院提起上诉称：一、原审判决认定事实不清。原审判决遗漏某阳公司未向徐某良提供必要的劳动防护用品及未进行岗前培训的事实。徐某良作为配菜工，文化水平本身不高，对于碱水强腐蚀性的属性不了解且非从事清洁工作的专业人员。但某阳公司却违反法律规定，对徐某良的人身安全和健康置若罔闻，在未告知徐某良劳动工具毒性，也未对徐某良进行专业培训及提供防护设备的情况下，指挥徐某良从事危害作业导致重大损害。二、原审判决法律适用错误。1.原审判决法律适用错误，认为用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。这既背离了工伤保险制度的立法目的，也违反了劳动争议处理的基本原则。工伤保险作为社会保险，仅给予工伤职工最基本的保障，工伤职工治疗费除符合工伤保险治疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准之外，不可避免地存在报销范围之外的药物或治疗项目。徐某良治疗过程中，不存在有可替代药物或治疗项目(即工伤保险目录中含有的药物或治疗项目)的情况，也不存在某阳公司明确提出要求后徐某良仍拒不同意使用替代药物或治疗项目的情况，恰恰是某阳公司对于徐某良所要接受的治疗方案会超出工伤保险基金支付范围的事实是知晓的并且认可这部分费用的。徐某良所进行的治疗系为了保障自身生命健康安全而必不可少的，若这部分费用由徐某良自行承担，则会产生参加工伤保险反而得更少赔偿的结果，这显然背离了工伤保险制度的立法目的。而某阳公司未提供劳动安全保障却不需要承担任何责任，这无疑也是在纵容某阳公司忽视生产安全与工伤预防，这是严重违反《劳动法》第七十八条合法、公正的处理原则，也是对徐某良合法权益的侵害。2.根据《劳动法》第三条、第五十四条及《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》第五条、第十九条、第二十一条等相关法律规定，劳动者享有获得安全卫生保护的权利，用人单位应当采取有效措施保障劳动者的生命安全，并确保劳动者安全使用有毒物品作业的知识，指导劳动者正确使用防护设备和防护用品。徐某良的工作岗位为配菜，没有从事过用老碱水这种有毒危险品进行清洁工作的经验，入职后也没有进行过相关的培训，并且某阳公司安排徐某良进行擦洗工作时未向其提示老碱水具有很强的腐蚀性，滴落至皮肤会引起烧伤，也未向其提供护目镜等安全防护措施，导致徐某良擦洗天花板时，碱水滴到右眼受伤。故徐某良有权依照《劳动法》第八十九条、《安全生产法》第五十三条及《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》四十五条、六十四条等相关法律规定要求某阳公司进行赔偿。综上，原审判决部分事实认定不清，法律适用错误，请求：一、撤销杭州经济技术开发区人民法院作出的(2019)浙0191民初654号民事判决书；二、依法改判支持徐某良的全部诉讼请求。

二审法院认为：用人单位已依法为劳动者缴纳了工伤保险，劳动者工伤医疗费超出社保基金报销目录范围的费用原则上不应由用人单位承担，但超出目录范围的费用经用人单位同意或者认可的除外。本案中，徐某良要求支付的未报销医疗费用系超过社保基金报销目录范围的费用，且某阳公司并未同意或认可，故原审法院判令驳回徐某良要求支付该部分费用的请求并无不当。关于住院伙食补助费、交通费，该部分费用应从工伤保险基金中予以支付，原审法院未予支持徐某良要求某阳公司支付该部分费用的请求并无不妥。关于护理费，徐某良主张应按照30天计算，但其并未提供证据证明其在出院后还需护理，故原审法院按照20天计算护理费并无不当。

综上，原审法院认定事实清楚，适用法律正确。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

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转载：今日头条之宇安法律应用研究中心 来源：工伤赔偿指南